L’aneurisma è una dilatazione patologica di un vaso sanguigno arterioso (2-4% della popolazione). Morfologicamente si classificano in: aneurismi sacculari (o a bacca) e aneurismi fusiformi.

Negli aneurismi sacculari, i più frequenti a livello intracranico, è possibile identificare una sacca, la porzione sferica dilatata, e un colletto ovvero la parte di inserzione dell’aneurisma sul vaso di origine. Gli aneurismi fusiformi, invece, sono delle dilatazioni del vaso lungo il suo asse longitudinale.

Gli aneurismi riconoscono varie possibili eziologie: traumi, infezioni, cause emodinamiche, infiammazione, genetica, aterosclerosi, etc.
Il vaso arterioso ha una parete formata da vari strati, dal più interno (quello a contatto col sangue e che delimita il lume, cioè lo spazio cavo, del vaso) si distinguono:

• la tonaca intima formata da endotelio
• la tonaca media composta da tessuto muscolare liscio
• la tonaca avventizia

Tra questi strati troviamo due lamine elastiche formate da tessuto connettivo con fibre elastiche. La lamina interna si colloca tra la tunica intima e media, mentre la lamina esterna si colloca tra la tunica media e l’avventizia.
I vasi intracranici presentano delle differenze anatomiche rispetto a quelli extracranici, non presentano la lamina elastica esterna.

La patogenesi degli aneurismi intracranici è multifattoriale: fattori genetici sommano i loro effetti a fattori acquisiti (fumo, ipertensione, diabete, processi aterosclerotici, processi infiammatori).
A livello delle biforcazioni la tonaca media è più sottile o manca del tutto e questo spiega come mai si localizzino prevalentemente in queste sedi. 

Sintomatologia:

Il Paziente portatore di aneurismi cerebrali, in genere, non presenta sintomi sino alla sua rottura. Solo in casi rari si presentano sintomatici, perché comprimono per dimensione o posizione strutture adiacenti, causando:

• paralisi del III nervo cranico (tipico degli aneurismi situati nel circolo posteriore), ovvero del nervo preposto all’oculomozione. Tale paralisi si manifesta con la deviazione laterale di uno dei due globi oculari e la difficoltà del soggetto nel muovere questo occhio. In associazione a ptosi palpebrale (occhio parzialmente chiuso) e midriasi (pupilla dilatata) non reagente alla luce nell’occhio colpito (che conduce a riduzione dell’acuità visiva)
• sintomi trigeminali, ovvero dolore acuto a livello della faccia nel territorio di innervazione di questo nervo
• paralisi del VI nervo cranico, che provoca uno strabismo convergente (deviazione del globo oculare verso il naso)
• paralisi del IV nervo cranico (visione doppia nello sguardo verso il basso, tipicamente quando il paziente scende le scale)
• nistagmo (movimento oscillatorio ritmico e involontario del globo oculare)
• vertigini
• nausea
• stato alterato di coscienza
• epilessia

• ischemie transitorie o ictus

Il rischio di rottura può essere estremamente diverso da caso a caso e dipende da una moltitudine di fattori che devono essere valutati in ogni singolo paziente per decidere se il trattamento della malattia è più o meno pericoloso.
Nell’analisi del rischio che un aneurisma vada incontro a rottura vengono presi in considerazione fattori morfologici, come la forma, le dimensioni del colletto e della sacca, la presenza di protuberanze sulla sacca e la presenza di sacche polilobate, ecc.

La rottura di un aneurisma è un evento acuto che si manifesta con la comparsa di un’emorragia sub-aracnoidea (ESA).
I segni e i sintomi di questa condizione compaiono in maniera iperacuta con un mal di testa violentissimo (descritto dai pazienti come “il peggiore della loro vita”, la classica pugnalata) accompagnato da nausea e vomito, alterazioni dello stato mentale, rigidità nucale e perdita di coscienza.

La principale e più grave complicanza a cui può andare incontro un paziente che ha sviluppato un’ESA è il vasospasmo, fenomeno di restringimento dei vasi cerebrali che può provocare una riduzione del flusso all’interno di tali vasi incompatibile con la vita dei neuroni (infarto cerebrale).
Il rischio di vasospasmo è massimo dopo il 5° giorno dall’emorragia e può sopraggiungere fino al 14° giorno dalla stessa.

Dopo il primo sanguinamento, il rischio di un nuovo sanguinamento è massimo nelle prime 24-48h, con un rischio di ri-rottura del 4% nelle prime 24h. In assenza di trattamento circa il 30% dei pazienti sperimenta un nuovo sanguinamento nelle due settimane successive.

Diagnosi:

Gli aneurismi non rotti solitamente sono un reperto occasionale in corso di accertamenti per altre patologie, salvo nei casi di aneurismi grandi o giganti (che comprimendo le aree limitrofe possono provocare segni e sintomi della loro presenza).

L’angio-RM è l’esame che fornisce una valutazione multiparametrica del tessuto cerebrale e dei vasi epiaortici ed intracranici, permettendo anche il follow-up evitando di sottoporre il Paziente a radiazioni ionizzanti.
L’angio-TC è sovrapponibile alla RM come sensibilità e specificità, permettendo la valutazione anche nei Pazienti che non possono eseguire la RM, ma sottopone a radiazioni ionizzanti.

Gli aneurismi rotti, come descritto in precedenza, si manifestano con quadri acuti e a questi pazienti viene eseguita spesso una TC encefalo d’urgenza che dimostra l’emorragia intracranica. Successivamente lo studio deve essere completato con l’esecuzione di un’angio-TC al fine di ricercare la causa del sanguinamento e visualizzare l’aneurisma.

Trattamento:

Le opzioni di trattamento per gli aneurismi intracranici, siano essi rotti o non rotti, sono principalmente due: il trattamento endovascolare e la microchirurgia.

Il trattamento endovascolare è eseguito dal neuroradiologo interventista in sala angiografica.

Attraverso la navigazione dei vasi arteriosi del corpo è possibile raggiungere la circolazione intracranica ed occludere l’aneurisma cerebrale.

Negli ultimi decenni le opzioni terapeutiche sono aumentate. Inizialmente il trattamento endovascolare dell’aneurisma cerebrale prevedeva il posizionamento di spirali che, generando fenomeni trombotici, determina occlusione della sacca aneurismatica. Questo trattamento rimane di prima scelta nella maggior parte degli aneurismi cerebrali rotti, perché non necessita di farmaci antiaggreganti piastrinici sistemici, da evitare durante un sanguinamento intracranico.

Varie tecniche si associano al posizionamento di spirali, come ad esempio l’ausilio di un palloncino o di uno stent al davanti del colletto, che permetta il posizionamento in sicurezza delle spirali.

Più recentemente sono stati introdotti gli “stent flow-diverter” che deviano il flusso occludendo il colletto dell’aneurisma ed impedendo al sangue di circolare nella sacca.

L’invenzione di questi device ha permesso delle ulteriori opzioni di trattamento consentendo il successivo processo di trombizzazione e involuzione della sacca.

Ulteriori trattamenti possono essere eseguiti con device intrasacculari che permettono, dopo il loro posizionamento, la trombizzazione della sacca e l’occlusione dell’aneurisma.

Il trattamento Chirurgico è indicato nei casi in cui la conformazione e la posizione dell’aneurisma lo consenta; il posizionamento al microscopio di una clip che chiuda completamente il colletto aneurismatico è una soluzione poco complessa per alcuni tipi di aneurisma.
Una volta posizionata la clip e controllata la completa esclusione della sacca aneurismatica dal circolo sanguigno, si procede a svuotare la sacca e a rimuoverla.

Qualora questa opzione non fosse praticabile, si può ricorrere a tecniche chirurgiche più complesse. Una di queste è il bypass, ovvero la creazione di un circolo collaterale che salti la sacca aneurismatica, garantendo quindi il rifornimento del cervello, seguito dall’occlusione distale o prossimale del vaso affetto.

Il trattamento di un aneurisma rotto è sempre indicato a meno di condizioni limite (età molto avanzata o condizioni gravissime).
Più difficile la scelta se trattare o non trattare gli aneurismi asintomatici, scoperti per caso.

Tale problema è ancora largamente dibattuto nella comunità scientifica ed è sempre necessario un colloquio col Paziente.